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简析奥巴马医疗改革方案
如何解读奥巴马极力推动的医疗体制改革方案？这个被誉为“四十年来美国参议院历史上最重要的一次投票”究竟意味着什么？我们简要分析如下，供参考。
一、奥巴马医疗改革法案的主要内容
美参议院以60:39票通过的医疗改革法案确定：美国将在未来10年内斥资8710亿美元推动医改，医保将覆盖96%的美国人口，绝大多数美国人必须购买医疗保险，联邦政府对困难群体提供适当补助，规模较大的公司必须为员工提供医保。国会预算办公室预测，该方案将在未来10年中削减联邦政府预算赤字1320亿美元。
该法案加强了对保险业的监管，规定保险公司必须接受所有申请者；禁止以“先前病史”为由拒绝售保或提高保费，防止缩小报销项目；要求保险公司必须提供联邦政府所要求的最低医疗保险组合。
该法案还提出，应压缩老人医疗保险支付给医院和其他医疗服务提供者的巨额费用；应进行支付方式改革，以按价值付费代替传统的按服务项目和服务数量付费。
（一）医改法案的主要目标
这份被称为六十多年来最全面的医改法案主要目标为：全民医保、降低成本、削减赤字。
全民医保即在未来10年内,使医保覆盖面达到总人口的96％。目前美国医保体系由三部分组成：政府医保、雇主医保、个人投保。政府医保即部分或全部由政府提供费用的医保，主要包括：联邦医疗保险计划 、联邦医疗援助计划 、联邦儿童医疗保险计划 以及军人及其家属和少数民族享受的免费医疗。雇主医保是雇主为雇员提供的契约型医保关系，非法律强制。个人投保即公民个人据己所需进行购买。为了达到“全民医?！?美新医改方案提出：扩大政府医保覆盖面，要求大多数美国人购买医疗保险, 将雇主医保法律化，联邦政府为无力购买医保的个人和小公司提供补助。
降低成本主要通过扩大公共保险覆盖面，提供政府医疗保险计划来实现。公共保险的成本低于私人保险，公立医院的成本低于私立医院，统一运行的成本低于各自为政、彼此竞争的成本。通过扩大政府医保覆盖，允许民众从国家医保和私营医保中自由转换或购买保险，使用标准化的电子医疗信息技术创新等手段降低医保支出。
削减赤字主要通过全民动员、长线投保来完成。当前医疗体系下，民众医疗保险一般通过雇佣关系获得，失去工作意味着将失去医疗保险。尽管社会保险制度中包括医疗福利和救济措施，但不是每一名失业者都能符合条件。而没有医疗保险又往往导致病人延误病情，直至医院不得不为其免费医治，从而加大了财政预算赤字。此外，美国很多年轻人也拒绝够买医保，等病入膏肓之时又要找政府买单，大大加重了财政负担。
（二）参众两院医改方案的主要差异
比较参议院和众议院的两份医改方案，突出的差异主要体现在“国营医?！薄ⅰ岸樘ゲ固焙汀俺镒是馈钡确矫?。
众议院文本中包含建立“国营保险机构”的内容。通过刺激保险行业内部竞争，为美国民众提供更多购保选择，也为投保人提供廉价保险产品。而参议院方案只规定政府可以选定私营机构经营国家的医疗保险计划。
在“堕胎补贴”方面，众议院医改法案严格禁止将联邦医保用于补贴堕胎，而参议院则对此采取宽松立场。参众两院均声称不会轻易更改立场。
关于如何筹资支持医改法案，众议院的方案是未来10年将向收入高于50万美元的个人和年收入超过100万美元的富裕家庭增税以补资金缺口。这些对富人加征的税主要通过资本利得税和股票收益税实现。预计资本利得税税率将从目前的15％提高至25.4％，股票收益税税率将从15％提高至45％。参议院则主张对医疗行业加税，尤其是向高额保单征税，并削减支付给医疗提供商的医疗补助计划支出。此外，还将从现有的政府医保项目中削减开支4000多亿美元、从医疗用品生产商处筹集资金200亿美元、对没有按照规定购买医保的个人和不提供医保的雇主课以?？?。
二、目前美国医疗保障体系的主要弊端
美国医疗体系面临的主要问题是高成本、低覆盖和低效率。
美国医疗堪称世界最贵：每年医疗花费达2.2万亿美元，医疗支出占美国财政支出的1/4，在各项财政支出中居首位，高于教育和国防支出。其中老年医保和穷人医保可谓美国财政的大包袱。伴随“婴儿潮”一代陆续进入退休年龄，美国政府预计，医疗开支平均每年将增长6.2%。照此趋势，2020年之后美国财政收入将难以支付庞大的医疗费用。
但美国仍有4000多万人没有医疗保险，约占总人口15%。 而享有保险的人也常常在治疗时担心保险公司拒付。美国的保险公司往往通过增加保费、削减保险覆盖内容、增加自费项目、以种种理由拒付医疗费等手段将负担向消费者转移。此外，保险公司还支持顾客向医院提起诉讼。
由于美国现行医保偿付体制的缺陷和对可能要面对的诉讼的担心，医生倾向于对患者进行许多不必要的检查和诊疗。这使美国的医疗低效又昂贵。美国人为加强保障而增加保险，保险的增加又推高了医疗费用，如此循环导致医疗费用螺旋式上升。
医疗保险也成为很多美国企业的沉重负担。奥巴马呼吁美国再不改革医疗体制，整个美国经济将受拖累。
三、推行医改方案所面临的主要挑战
（一）既得利益团体百般阻挠
建立全民医保体系是美民主党人近一个世纪的梦想。历届民主党总统，从小罗斯福、杜鲁门、约翰逊、到克林顿，均曾试图对美国医改有所作为，却都因利益团体的重重阻力未得正解。例如，克林顿时期的医改计划最终因健康保险公司和商业组织组成的强大利益团体反对而失败。在美国多元利益集团共同影响国家政策的政治环境下，保险公司、制药公司和医师协会是美国医改的主要阻力来源之一。
商业保险公司靠“撇奶油”来盈利，即多让身体健康、收入高的人购卖保险。这种做法损害了医疗保险的“分散风险”和“调节收入分配”的功能。因此实现“全民医?！笔票丶费股桃当Ｏ展镜娜缫馑闩?。医药企业的盈利空间将会大大缩水，因为医改要控制成本，必然选择使用便宜而有效的适宜药品和技术。医生医生协会则担心医改将损害医生的利益，影响这一美国体面职业的收益。
（二）冲击了美国“民主政治”的价值观
民众自由选择、权力多元化、利益集团政治等都是美国“民主政治”的体现，“民主政治”中最重要的价值观是自由选择。从美国人政治心理的传统原则来看，人们一直就对绝对的和无限的权力疑惧重重，坚持认定权力乃是自由的天敌，大力倡导“有限政府论”，反对“大政府”做派?！案鋈俗杂珊捅Ｕ瞎袢ɡ闭庖患壑等∠蛞恢笔潜恢糜谑孜坏?。
因此，很多人以“全民医?！庇朊拦募壑倒巯嚆Ｎ煞炊愿母铩Ｋ侨衔?，应赋予民众更多的选择权，而不应由政府大包大揽；他们担心，国家负责的医疗机构将会浪费无度，政府干预将束缚医药技术发展的动力和市场自由竞争的活力。
（三）对“削减赤字的医改处方”尚存疑虑
2009年，美联邦政府赤字1.4万亿美元，是二战以来的最高点。支出达到GDP的近25%，税收降至GDP的15%以下。据预测，这种情况在可预见的将来仍难缓解。一些学者认为，美国目前面临的最大经济问题不是医疗而是赤字，而奥巴马所谓的“医改处方”将是灾难性的，因为它会让相关的利益团体反对减少赤字的措施。
美国会预算局前主管、曼哈顿政策研究所成员霍尔兹?埃金就对奥巴马的医改方案能够削减赤字提出三点质疑：其一，卫生医疗成本如何有效减少？医疗保健和补助服务中心精算师理查德?福斯特经审计预测，医疗保健支出速度将在10年内增加2.1%。其二，大规模推出新计划如何减少赤字？每项议案都有年增长8%的新计划推出，这一速度高于经济增长和税收增长，严重耗资。最后，议案的财政预算是否计算周全？目前的方案仍存在忽略不适宜的支出，推迟支出计算，提前记入税收，支出削减不可行等问题。
四、几点思考
（一）医改“破冰”条件利好，但政治影响前景令人堪忧。
奥巴马力推医改并取得阶段性胜利，获利于当前特定的政治环境、经济环境，也离不开他个人志在必得的政治运作。
2009年7月，民主党控制的参议院席位在30年来首次达到60席，为奥巴马医改方案在参议院表决通过提供了巨大优势。奥巴马搭建的白宫团队也与国会渊源深远，有利于消除政府与国会间长期不信任的情况。此外，经济?；挂搅铺逑档亩窕用飨?，很多公司已对其不断增长的医疗支出感到绝望，这促使企业和民众渴望改变。
奥巴马个人更是谨慎运作，竭力推动。在立法程序中使用功心战和平衡术加大法案通过空间；在投票过程中亲自出马说服民主党议员；大打贸易战以赢得相关利益团体对医改的支持或妥协。奥巴马曾坦言：如果任内能够完成医改等重要目标，只任一届总统也心甘情愿。
而本次参议院投票中两党壁垒分明的情况，是此前美国上百年国内重大政策法案投票从未出现过的。在共和党人看来，医改是民主党依靠对国会多数席位的控制权强行通过的。这种两党之间的对立情绪可能会为了争夺国会控制权导致两党间的相互攻击升级，使他们很难在以后错综复杂的问题上弥合分歧。
（二）“大政府”显威力，美国民主政治理念面临挑战。
无论是金融?；诩?，政府“插手”拯救金融业，推出积极的经济刺激计划，还是通过“全民医?！狈桨父母?、治理美国自由医疗市场的种种弊端，这些“大政府”手段都展示出政府对美国自由市场的积极作用，得到广泛认可。
奥巴马医改方案对个人投保和单位保险强令规定，对拒绝购保的个人和单位进行?？?，加大对富人课税力度，增加政府补助等举措，都对美国的民主政治理念提出了挑战。
（三）“全民医?！币苛Χ跎俪嘧钟Χ啻氩⒕?。
“全民医?！备母锸前掳吐砭貉〕晒Φ闹匾锫?。但改革需量力而为，不可急于求成。这一“迎合大众情感”的政治主张应避免为了政治方面的短期利益而过度实行社会福利制度，损害了美国经济发展的长期利益。医药卫生体制改革是一项社会系统工程，必须认识到这一工程的长期性、艰巨性和复杂性。在美赤字问题急剧恶化的情况下，医改方案还需进一步完善。
同时，减少赤字应多管齐下。把握社会保障和医疗补助的适度增长，改革收入和所得税体系以产生足够的税收，增加全国储蓄和收入等，通过采取多种措施使赤字压力得以逐渐缓解。最终的医保方案能否真正实现其广覆盖，低成本，减赤字的目标，我们还需拭目以待。
（四）对我国新医改的启示
2009年4月，我国的新医改《实施方案》颁布实施。方案确定了2011年将基本医疗保障参保率提高到90％以上，明确了基本医疗保障的公益性。
美参议院通过的医改法案中，最为关键的一点是“人人享有医疗保险权利”；我国新医改方案的指导思想是“逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平”?；疽搅票Ｕ献魑鹑我丫玫饺啡?。
但医疗体制改革作为世界性难题，难在公平与效率难以兼容，难在为低收入阶层提供医疗服务与增加医疗供给双重任务相互交织。而且，医疗市场具备公益和商业双重属性，政府和市场的作用领域交错纵横。因此探索如何合理区别政府与市场的职能边界，有效发挥各自资源配置作用，进而提升有限医疗资源的配置效率尤为重要。
目前，我国基本医疗保障覆盖面有待进一步拓宽，医疗卫生资源以政府投入为主，医疗保障体系层次相对单一。相较于美国在医疗市场中的政府、保险提供商、医疗机构和消费者四方力量博弈，我国主要是政府、医疗机构和消费者三方。因此，探索支付方式改革，研究实施以按价值付费方式代替传统的按服务项目和服务数量付费方式应成为重要的攻坚方向。同时，通过市场机制优化医疗方案，开展特色、多样化的医疗服务，扩大消费者的选择空间，也应成为推进新医改的重要着力点。
